药品不良反应/事件报告表

患者信息

患者姓名
年龄
体重(kg)
联系方式
原患疾病现病史
获药途径
上列如有请填写
怀疑药品名称
批准文号
规格
生产批号
用药起止时间
用药原因
合并用药
生产企业名称
规格
生产批号
不良反应事件过程描述
不良反应/事件起止时间
报告者与患者的关系
报告者联系方式
备注